01. 미용적인 문제

i) 코끝이 너무 높고 뾰족  

ii) 미간이 너무 높아서 일자 코 (매부리코에 실리콘 보형물을 넣은 경우),

iii) 실리콘 윤곽이 드러남 (시간과 비례..)

02. 내부 (물리적, 조직학적) 문제

(A) 물리적인 부작용 ▶ 구조적인 변화 : 코와 미간 등이 당김, 뻣뻣함, 두통, 피부가 얇아짐,

돌출, 실리콘이 삐뚤어짐, 코끝 연골이 눌려서 코 안 비주 돌출,   

(B) 조직학적인 부작용 :구축 (들창코, 코끝의 다양한 변형, 실리콘의 윤곽이 선명해짐),

피부색이 변화 (빨개짐), 염증

실리콘 보형물의 다양한 문제점

매부리코 수술을 받은 환자 가운데, 실리콘을 사용한 경우를 자주 봅니다.

이는 분명히 어떤 이유를 막론하고 잘못된 결과를 낳을 수 밖에 없습니다.

실리콘은 기본적으로 콧등의 높이를 높이는 목적으로 사용하는 보형물인데,

불룩한 콧등을 다듬어서 반듯하게 해주는 매부리코 수술에 실리콘을 사용해야 할 이유는 없습니다.

매부리코 수술에 실리콘을 사용한 사례를 보면

불룩한 매부리를 반듯하게 하지 못해서 이를 덮기 위해 실리콘을 사용한 것입니다.

이렇게 매부리가 있는 환자에게 실리콘으로 덮으면 콧등의 높이가 높아지므로,

코끝을 더 많이 높여야 하기 때문에 코끝 피부에 지나친 긴장도가 생겨 코끝의 피부가 얇아지고,

단단하며, 피부 당김으로 불편함을 느끼게 됩니다.

뿐만 아니라 콧등과 코끝이 너무 높아져서 전체적으로 부자연스러운 모양이 됩니다.

따라서 매부리코, 휜 코 수술은 무조건 자가조직 만으로 수술을 해야 하는 것입니다.

실리콘으로 매부리코 수술을 한다?  No !! 

매부리코에 실리콘 보형물을 넣으면, 콧등이 너무 높고 이에 맞춰서

코끝도 높이 세워야 하기 때문에 코끝이 지나치게 높고 뾰족해져서 부자연스럽습니다.

또한, 코끝 피부의 긴장도가 높아지면 코와 입이 당기고 뻣뻣해서 불편합니다.

PH

31세 남자. 수년 전에 타 병원에서 매부리코 수술을 하면서 콧등에 실리콘,

코끝에는 비중격 연장 이식과 귀 연골 모자 이식으로 수술을 받았음.

CC

수술 직후부터 코끝이 너무 높고, 당기고, 뾰족하고, 부자연스러워서

원래 모습으로 복귀를 원함.

P/E

불룩한 콧등의 높이에 연결되기 위해서는 코끝을 많이 높여야 하는데,

실리콘까지 넣음으로써 코끝이 두 배가량 높아져야 함.

따라서 비중격 연장 이식뿐 아니라 코끝에 귀 연골을 또 얹어 준 상태.

콧등에 실리콘이 만져지고, 코끝은 비중격 연장 이식으로 인해 고정되어 있고 단단하다.

코끝이 너무 뾰족함.

OP

실리콘, 비중격 연장 이식, 코끝 모자 이식 등을 모두 제거하고

코끝 연골은 복합 재배치를 함.

좌측 사진은 피부 박리한 상태로, 실리콘이 좌측으로 치우쳐 있고,

코끝에는 귀 연골이 올려져 있었는데 코끝의 높이를 많이 올리기 위함으로 보입니다.

코의 길이와 높이를 늘리기 위한 비중격 연장이식이 코끝에 덧대어 있는 상태입니다. 

비중격 연장이식으로 인해 우측으로 치우쳐 있던 코끝이

제거와 재배치를 한 후 중앙으로 잘 자리잡았습니다.

길고 뾰족하면서 높아서 과장된 코끝 모양이 자연스럽게 되었습니다.

환자는 코끝에 긴장감이 없어져서 편해졌다고 기뻐하셨습니다.

제거 수술 후 편안하고 자연스러운 모습으로 돌아간 것을 확인할 수 있습니다. 

20대 남성으로 역시 사례1처럼 타 병원에서 매부리코 수술을 하면서

콧등에 실리콘, 코끝에 비중격 연장 이식을 한 상태였습니다.

매부리와 함께 실리콘으로 인해 콧등이 높아지므로

코끝을 더 높이 세워야 하므로, 코끝이 뾰족하고 긴장감이 심하게 됩니다.

이렇게 매부리코 수술에 실리콘을 넣으면 코가 너무 크고 코끝에 긴장감이 심해져서

좋지 않은 결과를 얻을 수 밖에 없습니다.

휜 코, 매부리 코는 반드시 자가연골로만 수술해야! 

매부리코의 약 70%는 콧등이 휘는 모습을 갖고 있습니다.

이는 코의 성장판이 콧등 뼈와 중간 연골이 만나는 곳에 위치하고 있어서

청소년기에 성장판에서 과도한 성장이 이루어지면서 매부리와 함께

어느 한 방향으로 코가 휘게 되기 때문입니다.

따라서, 코 뼈와 콧등 연골이 만나는 코의 중간지점에 매부리가 발생합니다. 

따라서 돌출되고 휘어진 코의 골격을 다듬고 똑바르게 펴줘야 하는데,

이를 위해 실리콘, 메쉬, 메드포어 등의 인공물질을 사용해서도 안 되고, 할 필요도 없습니다.

PH

35세 여성, No surgical history 

PE

(A) 코의 축이 꺾여 있음. (미간에서부터 내려가는 콧등선이 환자의 좌측으로

       비스듬히 가고, 코끝에서는 다시 중앙 쪽으로 꺾이는 모습)

(B) 콧등이 불룩한 매부리가 보이고, 코끝도 약간 처진 모습.

(C) 비주 (코기둥)와 노란 줄로 표시한 비중격이 서로 어긋난 모습을 볼 수 있다.

      즉, 비중격이 환자의 좌측으로 휘어진 모습.

OP

매부리 부분을 갈기만 해서는 매부리가 결코 교정이 되지 않는데,

그 이유는 어느 한 지점만 갈면 콧등 라인이 반듯해지지 않고 여전히 불룩한매부리가

남기 때문이다. 따라서 매부리를 길게 잘라줘야 하는데 매부리가 가장 돌출된 지점을

기준으로 보면 최소한 3mm 이상을 깎아줘야 함. 

이렇게 깎은 후에는 열린 지붕을 다시 만들어주는 확장 이식 이란 것을 반드시 해줘야 함.

확장 이식은 지붕을 만들어주는 역할뿐 아니라 휜 비중격을 똑바르게 펴주는 역할도 함. 

좌측 사진은 비중격 성형술을 마친 사진으로,

좌측으로 꺾였던 비중격을 정중앙으로, 그리고 똑바르게 펴준 모습입니다.

우측 사진은 비중격 절제술로 얻은 비중격 연골 조각들입니다.

이 연골 조각을 이용하여 비중격에 덧대어 주는 확장 이식을 하여

구부러진 비중격을 곧게 펴주면서 보강해 줍니다. 

꺾이고 흐트러진 모습의 콧등 라인이 수술 후에는 똑바르게 펴졌습니다.

아래로 처졌던 코끝이 오뚝하면서도 위로 올라간 모습입니다.

뭉뚝했던 코끝이 날씬하고 오뚝해진 모습입니다. 

기울었던 비주(코기둥)도 똑바르게 섰습니다.

수술 전에  콧날이 좌측으로 기울어지고 코끝은 다시 반대쪽으로 꺾어진 모습이었는데,

수술 후 콧날이 코끝까지 똑바르게 내려오고 있습니다.

콧등이 불룩하고 코끝은 처진 전형적인 매부리코가 수술 후 반듯하고 날씬한 코가 되었습니다.

그러면서도 코가 낮아지지도 않았고, 너무 커지지도 않았습니다.

이렇게 콧등에 보형물을 넣지 않고, 매부리는 최소량만 깎아 주면서 코끝을 위로 들어주면

코가 낮아지지 않으면서도 콧등선이 매끈하고 코끝은 오뚝해집니다.

콧등선이 굴곡이 있을 뿐 아니라 콧등의 폭도 불규칙한 굴곡이 있었는데,

수술 후 똑바른 콧등선을 갖게 되었습니다.

콧등은 반듯하고 코끝은 오똑해졌으면서도, 코가 너무 높지도 작지도 않은 균형 잡힌 모습입니다. 

실리콘 구축의 조직학적인 변화

실리콘 보형물이 구축을 유발한다는 것은 잘 알려져 있습니다. 

구축은 코 성형 후에 나타나는 부작용 가운데 가장 많은 원인 중에 하나이며,

구축으로 인한 코의 변형도 매우 다양합니다.

오늘은 구축은 어떤 기전으로 피부와 조직이 오그라드는 변형을 유발하는지

조직학적인 변화에 대해 알아보고, 구축 변형 가운데 흔한 형태 중에 하나인

코끝 찝힘의 사례를 살펴보도록 합시다.

실리콘 구축은 전문적인 용어로는 “피막 구축”이라고 합니다.

즉, 실리콘이 구축의 원인이 되지만 구축의 조직학적인 분석을 보면

피막이 생겨서 이것이 구축을 유발한다는 뜻입니다.

피막 구축 : 의 생물학적, 조직학적 분석 

< 피막 구축 : 다양한 요인 >

Imunological mechanisms play a major role in the development of CC.

Infections are the leading cause of morbidity after breast augmentation,

as proposed by Pittet et al. Here, the degree of CC seems to be associated with a prolonged or

accelerated inflammatory process. 

This inflammatory process might be exaggerated by local factors such as hematoma or infection,

or even by an invasion from remote-to-implant, which further increases the degree of

inflammation, finally leading to fibrosis. 

The development of a septic biofilm at the time of implantation or within the first minutes to

hours, and the subclinical infection of the foreign material, especially with Stapyhlococcus

epidermidis and Propionibacterium acnes, is described by many authors as having a strong

effect on the formation of CC. 

There is also a positive linear correlation between the severity of the contracture and

the local inflammatory reaction.

Injury to the capsule and surrounding tissue causes fibrosis, resulting in CC.

(repeated operation, trauma)

실리콘 구축으로 인한 찝힌 코끝의 교정

실리콘 보형물은 코 안에서 피막 형성과 만성 염증을 일으키고,

그 정도와 기간에 따라 구축(쪼그라드는 변형)을 유발할 위험이 높습니다.

구축으로 인한 코의 변형은

i) 코끝이 들림

iii) 코끝이 찝힘 

iv) 코끝이 뒤틀림 

등이 있습니다.

이 가운데 코끝이 찝히고 뒤틀리는 변형은 교정하기가 까다롭고 많은 경험과 숙달된 기술이 필요합니다.  

오늘은 코끝이 찝히고 뒤틀린 변형의 교정에 대해 살펴보겠습니다.

PH

40세 여성, 15년 전 rasp. + 실리콘 L자. 콧등에 멍이 자주 지속적으로. ▶ 서서히 찝힘. 

코 성형을 하면서 흔히 코끝을 높이면서 모아주는 경우가 많습니다.

그래서, 둥글고 뭉툭했던 코끝 연골이 가운데로 모아지면 코끝 연골이 오뚝하고 뾰족해지면서

양쪽으로 골이 생긴 모습이 나타나는데 이를 Pinching이라고 합니다. 

마치 빨래 집게로 코끝을 찝은 듯한 모습이라는 뜻입니다. 

이렇게 코끝 연골이 중앙으로 모아지면 콧구멍 경계(비익연, alar rim)가 위로 끌려 올라가

콧구멍이 삼각형 모양으로 보이는 것을 Notching 또는 Alar rim retraction이라고 합니다.

그러나 이런 Pinching과 Notching은 수술 직후에 생기는 경우도 있지만,

시간이 가면서 서서히 자신도 모르게 나타나는 경우가 더 많습니다. 

이렇게 Pinching과  Notching이 서서히 진행되는 것은 실리콘 구축이 그 원인입니다.

이렇게 실리콘 구축은 코끝이 들릴 뿐 아니라

코끝이 쪼그라들면서 pinchin과 notching이 동반되는 경우가 많습니다.

이를 해결하는 가장 강력한 방법은 코끝 날개이식(Lateral Crural Strut Graft, LCSG) 입니다.

이 날개이식은 자가연골(비중격, 귀, 늑연골)을 이용합니다.  

Pinching과 Notching 변형은 그림과 같이 코끝 연골이 가운데로 몰리고 들림으로써 나타납니다.

따라서 반대로 몰린 코끝을 자연스럽게 하려면,

우측 그림처럼 코끝 연골을 양쪽으로 펼쳐주는 것이 보편적입니다. 

A : 실리콘, 피막, 흉살 조직 등을 모두 제거한 상태. 코끝 연골이 구축으로 인해 들리고 중앙으로 몰렸음.

B : 제거한 실리콘, 피막.

C : 귀연골을 이용하여 날개이식을 한 상태.

OP

실리콘과 피막을 제거하여 구축을 해결한 다음, 찝히고 몰려 있던 코끝 연골을 풀어주고

귀 연골로 날개 이식을 하였음. 콧등에는 기증진피로 높이를 보강하였습니다.

결과

코끝의 찝힌 모습이 수술 후 풀어져서 완만하게 되었고 (Pinching이 교정됨),

“^” 형태로 위로 올라갔던 비익연(콧구멍 경계선)이 완만하게 내려왔습니다.

(Notching이 교정됨)

뾰족했던 코끝이 동그스름하고 완만한 곡선으로 변화되었고,

비익연에 세로로 패인 듯한 선이 있었는데, 펴져서 매끈하게 되었습니다.

구축으로 인해 (1) 뾰족한 코끝, (2) 깊이 패인 선,

(3) 급격히 꺾인 듯한 비익연 (콧날개 경계선) 등이 있었습니다.

실리콘과 피막을 제거한 후 귀 연골을 이용하여

날개 이식을 한 후 (1), (2), (3) 세가지 문제들이 모두 해결되었습니다.

구축으로 인해 코끝이 들리고 찝혔던 모양이 회전 이식(Derotation graft)과

날개 이식(LCSG) 으로 길고 자연스러운 모습이 되었습니다.

들렸던 코끝이 내려오면서 길이가 충분히 늘어났습니다. 

PH

18년 전 실리콘(비개방) -> 구축

9년 전 실리콘 교체. 귀 연골로 코끝 성형(개방) -> 콧구멍 짝짝이. 비주가 휨.

6개월 뒤 실리콘 교체. 귀 연골 또 채취(개방).

CC

실리콘이 두껍고 티가 난다. 코끝 피부 감각이 이상하다. 

P/E

전형적인 구축의 모습. 실리콘 윤곽이 드러나고, 코끝이 뾰족하면서 Pinching이 있다. 

OP

L자 실리콘 제거. 피막 제거. 염증조직 제거. 비주지지대 제거,

찝힌 좌측 날개 연골을 펴주고 재배치함. (lateral crural reposition), 비주 연골 묶어줌.  

코 안에 비주 돌출이 보이고, 환자의 좌측 코끝 연골의 찝힘으로 인해 코끝이 좌측으로 기울었습니다.

수술 후 꺾여 있었던 코 끝 날개가 완벽하게 펴졌고 코끝 모양이 자연스러워졌습니다. 

수술 전에는 콧등의 실리콘 경계가 뚜렷하게 드러나고,

코끝에 Pinching과 Notching이 있으면서 좌측으로 휘어졌습니다.

수술 후 콧등이 자연스러워졌고, 코끝 변형이 없어지고 코끝이 중앙에 잘 위치하고 있습니다.

이와 같이 구축이 되면서 코끝 연골의 변형으로 인해

Pinching, Notching이 나타나면 코끝의 축이 휘거나 뒤틀리는 경우가 많습니다.

날개 이식 또는 날개 연골 재배치(Lateral crural reposition)는 가장 강력한 해결 방법입니다.  

뾰족했던 코끝이 부드럽고 자연스러워졌습니다. 

수술 후 1주일이지만 붓기가 거의 없고 자연스럽습니다.

수술 전에 비주 퇴축이 보였는데, 수술 후 비주가 부드러운 곡선 모양으로 나왔습니다.